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工伤职工配置(更换)辅助器具申请表（表8-2） 空白表格 完整版.xlsVIP

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  • 2026-09-15 发布于境外
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工伤职工配置(更换)辅助器具申请表（表8-2） 空白表格 完整版.xls

    Sheet3

    Sheet2

    Sheet1

    江西省社会保险管理中心监制

    工伤职工配置(更换)辅助器具申请表（表8-2）

    单位名称：xxxxx医院

    姓名

    个人编号

    性别

    公民身份号码

    认定书编号

    鉴定书编号

    工伤发生时间

    伤残部位

    工伤职工联系方式

    手机：固定电话：

    配置辅助器具项目名称

    使用年限

    配置辅助器具金额

    拟申请协议机构名称

    初次配置（）；更换（）上次配置时间：

    职工意见

    同意申请配置

    本人签字：

    年月日

    单位意见

    经办人：负责人：（章）

    xxxx年x月xx日

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