外国医师来华短期行医申请表 示例样本 完整版.docVIP

外国医疗团体来华短期行医审批申请表

受邀外国医疗团体名称

?

××国医疗团体

国籍

XX?

团体人数

XX

医疗机构名称

XX医院

登记号

XXXXXXXXXXXXXXX?

地址

XXXXXXXX

法定代

表人

张三?

负责人

李四?

诊疗科目

?外科

类别

临床?

联系地址

XXXXX?

联系

电话

XXXXXX?

拟聘用

科室

外科

起止时间

起：XXXX年X月X日

止：XXXX年X月X日

拟聘用医师姓名

?

拟聘用医师另填写《外国医师来华短期行医申请表》

医疗机构邀请或聘用外国医疗团体

的事由

XXXXXXXXXXXX

?

?

邀请或聘用医疗机构的意见

负责人李四（公章）

XXXX年XX月X日

县卫健行审科审批意见

级别：

类别：

执业范围：

负责人

年月日

县卫健委分管领导审批意见

签字：（公章）年月日

外国医师来华短期行医申请表

姓名

黄二

性别

男

近期照片

出生日期

XXXX年X月

国籍

（地区）

XX

护照号码

XXXXXXX

毕业院校

XX院校

学历

所学专业

外科

拟聘用科室

外科

申请执业时间