娱乐场所设立申请登记表 示例样本 完整版.docxVIP

娱乐场所申请登记表（正面）

申请事项

设立√延续□补证□

送达方式

自取√挂号信□快递到付□

申请类型

内资□港澳合资合作独资□台湾合资合作□

台湾独资□外商独资□中外合资合作√

基本情况

申请人

张三

住所

XX市XX县XX区XX路XX号

注册资本

50（万元）

类型

XX

使用面积

300（㎡）

包间数量

40

核定人数

35

从业人数

35

场所电话/传真

0791-XXXXXXXX

法

定

代

表

人

姓名

张三

电话

0791-XXXXXXXX

移动电话

身份证件类型

证件号码

户籍所在地址

主

要

负

责

人

姓名

电话

移动电话

身份证件类型

证件号码

户籍所在地址

资

本

构

成

投资方名称或姓名

国家或地区

出资额（万元）

出资比例

联系人

本人(单位)申请设立娱乐场所，遵守《娱乐场所管理条例》、《娱乐场所管理办法》等相关规定，本人（单位）确保所提供的申报材料全部真实有效，并且对材料实质内容的真实性负责。

申请人（签章）：年月日

移动电话

电话/传真

申请人提交的申请材料列表（背面）

序号

项目

提交情况（提交的打“√”）

1

娱乐场所申请登记表

2

营业执照副本

3

场所合法使用证明

4

投资人、法定代表人、主要负责人的身份证明

5

投资人、拟任法定代表人和主要负责人