医疗损害责任和解协议.docx

医疗损害责任和解协议

引言/背景条款

本协议由以下双方于______年______月______日在______签署:

甲方:______医疗机构(以下简称“甲方”)

法定代表人/授权代表:______

职务:______

身份证号/统一社会信用代码:______

地址:______

乙方:______(患者/近亲属)(以下简称“乙方”)

身份证号:______

地址:______

(或乙方授权代表,身份信息及授权情况:______)

鉴于甲方为______(患者姓名)在______年______月______日至______年______月____

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