外阴包块切除手术同意书.docx

外阴包块切除手术同意书

我是____医院____科主治医师/副主任医师/主任医师____，现就患者____（性别：____，年龄：____岁，住院号：____，门诊号：____，临床诊断：____）的病情、拟实施的诊疗方案、医疗风险、替代医疗方案等情况向患者本人/近亲属/法定代理人/授权委托人充分告知，由患方自主选择是否接受本次手术治疗。

一、病情及诊疗依据告知

患者因____（主诉：如发现外阴包块X月、伴局部疼痛X天、伴破溃出血X天、行走摩擦不适X周等）就诊，经系统评估确认：

1.体格检查结果：外阴____（具体位置：如右侧大阴唇中下1/3处、左侧小阴唇上段、阴阜、会阴后联合、尿道口旁、肛周