医疗美容手术知情同意书.docx

医疗美容手术知情同意书

一、患者基本信息确认

本人______，性别______，年龄______岁，身份证号：____________________，联系电话：____________________，居住地址：____________________；为本人实施医疗美容手术的医疗机构名称：____________________，医疗机构执业许可证编号：____________________，实施手术的主刀医师姓名：______，医师执业证书编号：____________________，医师专业资质：______，麻醉医师姓名：______，执业资质编号：______________