.6.28护理文书书写规范及要求.pptVIP

护理文书书写规范内一科吴亚琴

一、概念临床护理文书:指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和，是护士在观察、评估、判断患者护理问题，以及解决患者问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录。

护理文书包括体温单医嘱单护理评估单护理记录单

二、护理文书的作用

1.根据《医疗事故处理条例》规定，体温单、医嘱单、护理记录单等属于需要提供患者复印或复制的范畴，体现护理工作核心制度（《护理工作管理规范》），护理文书管理相关制度（《临床护理文书规范》）和《临床护理技术规范》的具体实施，是重要的法定资料。

二、护理文书的作用

2、是评价临床医疗护理质量的依据，评价病房护理管理质量的依据，评价护士专业能力的依据。3.反映患者病情发展和动态变化，反映患者住院期间的医疗护理过程。

4、在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递患者的重要信息，是医疗护理诊断，判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据。5.反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在某个时间地点上为患者提供的护理技术、服务和实行某种患者安全管理的护理行为。二、护理文书的作用

三、基本要求

护理电子病历使用安全1、护理人员必须保管并及时更新自己的电脑操作密码。2、护士需经过护理电子病历操作培训后方可从事护理电子病录入。3、录入护理电子病历必须使用本人的工号和密码登录，护理记录系统可自动