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住院护理协议书(通用版)

甲方（患者/法定监护人/委托代理人）：

姓名：____________________性别：______年龄：______身份证号：________________________

联系电话：________________住址：____________________________________________________

与患者关系：□本人□配偶□父母□子女□其他近亲属□委托代理人授权委托书编号：________

（若患者为完全民事行为能力人且意识清醒，需本人签字；若患者为无/限制民事行为能力人、意识障碍或无法自主签字，由法定监护人/授权委托代理人签字确认）

乙方（护理服务提供方）：

机构名称：________________________统一社会信用代码：________________________

执业资质证书编号：________________住所地：__________________________________

联系人：__________________________联系电话：________________________________

护理人员姓名：____________________执业证书编号：__________________________护理等级：□特级□一级□二