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医院的骗保重灾区解析2026

2026年1月，长春市二道区人民法院公开宣判一起医保诈骗案。

被告人董某在担任某医院疼痛科主任期间，在院长授意下，通过虚构诊疗项目、伪造病历、虚开医疗服务费用等方式，在未对患者进行任何实际治疗的情况下，使用患者医保卡申请医保基金报销，骗取国家医疗保险基金共计3,047,720.8元。

令人警醒的是：这3,047,720.8元对应的是“从未发生”的诊疗。患者确实来过医院，但收费清单上的大量项目——那些CT检查、理疗项目、注射药物——从未真正实施。

这就是“虚构医药服务项目”的本质：利用真实患者身份，虚构不存在的医疗服务，套取医保基金。它比完全伪造患者更为隐蔽，因为有“真实的人”作为外壳，监管者需要穿透这层外壳才能发现内核的虚假。

《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条第（三）项将其列为骗保的独立行为类型，处罚力度远超一般违规——2至5倍罚款、暂停或解除医保服务协议、乃至移送司法追究刑事责任。

2024年“两高一部”《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》更将此类行为明确纳入诈骗罪打击范围。

01认定标准

虚构医药服务项目的违法认定，以《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条第（三）项为核心依据，同时关联“两高一部”指导意见及《社会保险法》第八十七条等法律规定。执法实践中，需要从行为类型、主观故意和资金流向三个层面进行要件审查。

（一）“虚构医药服