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病历书写基本规范之入院记录逐项拆解总结2026

入院记录写得好不好，直接反映临床思维能力。入院记录是每份住院病历的门面，也是质控检查中被打回最多的部分。很多规培生和住院医师写入院记录，要么是套模板改不全，要么是该写的没写、不该写的写了一堆。质控科打回来的理由五花八门：主诉超过20字、现病史缺要素、既往史和现病史混了、体格检查和诊断对不上、初步诊断主次不分……

说一个让人痛心的案例。江西抚州一个患儿，因为腹痛到医院就诊，医生没有做腹股沟体格检查，病历里也没有相关记录，导致嵌顿性腹股沟斜疝被漏诊。患儿最终转院途中死亡，医学会认定为一级甲等医疗事故，法院判决医院承担85%的责任。一份入院记录，看似只是入院时写的文书，但它记录的是医生对患者病情的初始判断——该查的体查了没有、该问的病史问了没有、该考虑的诊断想到了没有。这些内容，在平时是质控扣分项，在纠纷中就是责任认定的关键证据。今天这篇，把入院记录从头到尾逐项拆开，每个部分写什么、怎么写、最容易错在哪，一次说清楚。

01先记住两个基本要求

在逐项拆解之前，先记住两个最基本的要求：

入院记录应当在患者入院后24小时内完成

这是硬时限，不是尽量。安徽省病历质量评定标准里明确写了：缺入院记录或未在患者入院后24小时内完成，直接评为丙级病历。

入院记录由执业医师书写

实习医务人员、试用期医务人员书写的入院记录，必须经过本医疗机构合法执业医务人