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医源性感染管理制度

一、组织管理与职责

医院成立医源性感染管理委员会，由院长担任主任委员，分管医疗、护理、后勤的副院长担任副主任委员，成员包括医务部、护理部、感染管理科、药学部、检验科、后勤保障部、消毒供应中心及临床重点科室负责人。委员会每季度召开一次专题会议，审议感染控制计划、监测数据、整改措施及资源配置方案，遇重大突发感染事件随时召开。委员会下设感染管理科，配备专职人员，每100张实际开放床位须配备不少于1名专职感控人员，其中医师和护士比例不低于1:1，并包含公共卫生或微生物检验背景人员。感染管理科负责全院医源性感染监测、培训、督导、流行病学调查及制度修订，直接向院长汇报，并对委员会负责。

各临床科室成立感控小组，科主任为第一责任人，护士长具体落实日常感控工作。感控小组每月开展自查，内容包括无菌操作执行、手卫生依从性、消毒隔离措施、抗菌药物合理使用、医疗废物分类处置等，自查结果记录在案并报感染管理科。科室需指定一名兼职感控医师和一名兼职感控护士，负责本科室感染病例监测、暴发预警信息上报及感控知识宣教。医院将感控指标纳入科室绩效考核，实行一票否决制：发生重大医源性感染暴发且隐瞒不报者，取消年度评优资格，并追究管理责任。

二、医源性感染监测与报告制度

全院实行医源性感染病例目标性监测与综合性监测相结合。综合性监测覆盖所有住院患者，由经治医师负责填报感染病例报告卡，明确感染部位、病原