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2026年麻醉及镇痛诊疗知情同意书

一、患者基本诊疗信息

本章节是麻醉镇痛方案个体化制定的核心依据，所有信息必须由患者或家属如实填写，医方将严格保密。

项目分类

具体内容

填写/勾选

身份信息

住院号

____________

姓名

____________

性别

□男□女年龄：____岁

科室/床号

______科__床

诊疗背景

术前诊断

________________________

拟行手术/诊疗操作

________________________

拟实施麻醉方式初选

□全身麻醉□椎管内麻醉□神经阻滞麻醉□基础麻醉□联合麻醉□其他：____

健康史

药物/食物过敏史

□无□有：________________

基础疾病史

□无□高血压□糖尿病□心脏病□哮喘□肝肾功能异常□其他：____

既往麻醉/手术史

□无□有：________________

烟酒/药物依赖史

□无□有：________________

麻醉评估

ASA体格情况分级

□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级□Ⅳ级□Ⅴ级

二、麻醉诊疗知情告知内容

2.1麻醉方式选择原则

麻醉方案根据手术类型、患者基础状况、麻醉医师评估结果综合确定，遵循「区域麻醉优先、全身麻醉兜底、联合麻醉补位」的原则：

?优先选择椎管内麻醉、神经阻滞麻醉等区域麻醉方式，对患者呼吸循环影响小、术后恢复快、镇痛效