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腰肌劳损病历模板范文汇报人:XXX2025-X-X

目录1.病史采集

2.体格检查

3.辅助检查

4.诊断

5.治疗

6.预后

7.健康教育

8.随访

01病史采集

患者一般情况姓名年龄患者姓名:张三，年龄45岁，性别男。患者从事重体力劳动多年，有腰痛病史3年。职业史患者职业为建筑工人,每日工作时间约10小时,长期弯腰搬运重物,存在腰肌劳损的高风险。既往史患者既往有慢性胃炎病史,长期服用胃药控制。无手术史、外伤史,无药物过敏史。

主诉腰痛史患者自诉腰痛病史3年,疼痛为间歇性,劳累后加剧,休息后可缓解。疼痛性质疼痛性质为酸痛,无明显刺痛或电击感,疼痛部位主要集中在腰部,偶有向下肢放射。加重因素腰痛在长时间站立、弯腰工作或提重物时明显加重,尤其在潮湿环境中症状更为显著。

现病史症状开始患者腰痛症状始于3年前,无明显诱因,起初症状较轻,未引起重视。病情发展随着时间的推移,腰痛症状逐渐加重,尤其在近期,疼痛频繁发作,影响日常生活和工作。加重情况近期疼痛在弯腰、提重物、久坐后加剧,疼痛时间长达数小时,严重时无法忍受。

02体格检查

一般检查生命体征体温36.5℃,脉搏72次/分,呼吸16次/分,血压120/80mmHg,生命体征平稳。皮肤毛发皮肤色泽正常,弹性良好,无皮疹、瘀