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医院科室自查自纠报告(2篇)

根据医院《关于开展2024年度医疗质量安全专项整治暨科室自查自纠工作的通知》要求，呼吸与危重症医学科于2024年5月12日至5月26日组织全科28名医护人员开展全维度自查自纠工作，覆盖医疗质量、医疗安全、院感防控、医保管理、行风建设、科室运营六大模块，累计抽查2024年1-4月归档病历126份、运行病历32份，现场核查RICU、支气管镜室、肺功能室、普通病房等8个区域的设施设备，访谈医护人员24名、患者及家属47名，调取HIS、PACS、院感系统相关数据11组，发放患者满意度问卷45份、回收有效问卷42份，共梳理各类问题41项，形成自查自纠报告如下。

本次自查由科主任任组长，护士长、医疗副主任、教学副主任任副组长，吸纳骨干医师、责任护士、院感联络员、医保专员、科室质控员为成员，明确“谁主管、谁负责，谁在岗、谁担责”的自查原则，对照《医疗质量管理办法》《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》《医院感染管理办法》等法规文件及医院各项管理制度，细化6大类42项自查指标，采取“个人自查+组内核查+专班督查”的三级核查模式，对所有排查出的问题逐一登记造册，明确问题表现、涉及岗位、发生频次、风险等级，确保自查不留死角、不走过场。

一、自查发现的主要问题

（一）医疗质量管控存在薄弱环节

一是病历书写质量参差不齐。本次抽查的126份归档病历中，14份存在不同程度的书写不规