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门诊部院内感染管理制度

一、组织管理与责任体系

门诊部成立院内感染管理小组，由门诊部主任担任组长，护士长担任副组长，各诊室感控医师、感控护士为成员。管理小组负责制定门诊部年度感控工作计划与实施方案，定期召开感控工作会议，每季度不少于一次，分析门诊感染风险因素，研究持续性改进措施。感控管理小组实行目标责任制，门诊部主任为第一责任人，各诊室医师为直接责任人，护理团队负责监督各项感控措施的落实与反馈。

门诊部将院内感染管理工作纳入医疗质量安全管理考核体系，实行积分制管理，与科室绩效、个人评优挂钩。感染管理小组对各诊区、治疗室、换药室、采血室、输液室、观察室等重点区域执行月度专项督查与不定期飞行检查相结合的监管模式。督查内容包括诊疗环境清洁消毒执行情况、无菌操作规范程度、手卫生依从性、医疗废物分类处置、消毒液配制使用记录等，检查结果进行量化评分并向全科公示。

建立院感防控岗位职责说明书，明确各岗位具体任务。感控护士负责日常消毒隔离技术指导、消毒液浓度监测、紫外线灯管强度监测、医疗废物暂存管理、职业暴露登记报告等工作。感控医师负责感染病例监测、传染病预检筛查、多重耐药菌管理、抗菌药物合理应用督导等临床防控工作。保洁人员纳入院感培训管理体系，经培训考核合格后方可上岗，其清洁消毒操作由感控护士定期检查督导。

所有新入职人员必须完成岗前院感防控培训并通过考核。全员每年接受院感基础知识培训不少于两次