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2026年胎盘处置知情同意书

一、基本信息

本部分为胎盘归属与处置的唯一身份核对依据，由产房助产士在胎儿娩出后30分钟内据实填写，双人复核无误后方可进入知情告知环节。

项目

内容

项目

内容

产妇姓名

住院号

年龄

岁

孕周

周+天

分娩方式

□顺产□剖宫产□助产

胎儿娩出时间

年月日时分

胎盘重量

g

胎盘完整性

□完整□可疑残留□部分残留

乙肝表面抗原

□阴性□阳性

丙肝抗体

□阴性□阳性

艾滋病毒抗体

□阴性□阳性

梅毒螺旋体抗体

□阴性□阳性

授权委托人姓名

与产妇关系

□配偶□父母□子女□其他

委托人联系电话

填表助产士签字

二、知情告知前提

胎盘处置的核心原则是产妇知情自愿+公共安全底线优先，所有可选方式均符合《中华人民共和国传染病防治法》《医疗废物管理条例》《医疗废物分类目录（2021年版）》及本院产科管理规范要求。

1.胎盘娩出后属于产妇所有的人体生物组织，产妇享有自主处置权；若胎盘携带传染性病原体，同时具有感染性废物属性，处置需符合公共卫生管理要求。

2.本同意书告知内容由接产医师或助产士向产妇/授权委托人当面宣读，确认对方完全理解所有选项的权责与风险后，方可签署。

3.产妇意识清醒、具备完全民事行为能力时，必须由产妇本人签字确认；产妇丧失意识或无民事行为能力时，按配偶→父母→成年子女的顺序由