过度医疗与医保欺诈边界界定专项调研报告_全版.docx

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过度医疗与医保欺诈的法律边界界定及防控对策专项调研报告（全版）

——过度医疗过度到什么程度构成医保欺诈的规范解答与医院端分级防控体系

第一章调研总述与整体现状

一、调研背景

医保基金监管的制度化、常态化与严厉化，是当前定点医疗机构运营环境中最显著的外部变量。据国家医保局通报（媒体转述），2026年上半年全国医保系统共检查定点医药机构33万家，处理违法违规机构28万家，追回并罚没资金163.5亿元；国家飞行检查已覆盖227个地市、2926家定点医药机构，查处涉嫌违规金额11.6亿元。与监管力度同步升级的是规范体系的快速迭代：《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号，2021年5月1日施行，以下简称《条例》）确立了基金使用的义务框架与法律责任框架；《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》（国家医疗保障局令第7号，2026年2月12日公布、2026年4月1日施行，以下简称《实施细则》）将骗取目的的认定情形、基金损失的计算规则、免罚通道与移送情形逐条类型化；《最高人民法院最高人民检察院公安部关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》（法发〔2024〕6号，以下简称《指导意见》）则统一了医保骗保刑事案件的入罪清单与出罪通道；《医疗保障法》已于2026年8月28日经十四届全国人大常委会第二十四次会议表决通过，自2027年1月1日起施行，将使基金使用义务与罚则从行政