过度医疗与医保欺诈边界界定专项调研报告_简版.docx

PAGE

过度医疗与医保欺诈的法律边界界定及防控对策专项调研报告（简版）

——过度医疗过度到什么程度构成医保欺诈的规范解答

第一章调研总述与整体现状

一、调研背景

医保基金监管已进入历史最严厉时期。据国家医保局通报（媒体转述），2026年上半年全国医保系统共检查定点医药机构33万家，处理违法违规机构28万家，追回并罚没资金163.5亿元；国家飞行检查已覆盖227个地市、2926家定点医药机构，查处涉嫌违规金额11.6亿元。伴随《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号，以下简称《条例》）深入实施、《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》（国家医疗保障局令第7号，2026年4月1日施行，以下简称《实施细则》）落地，以及《最高人民法院最高人民检察院公安部关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》（法发〔2024〕6号，以下简称《指导意见》）施行，对定点医药机构违法使用医保基金行为的处理，已经形成协议处理—行政处罚—刑事追诉层层递进的完整责任体系。

在这一背景下，医院临床与管理两端普遍面临同一核心困惑：过度医疗与医保欺诈的边界究竟在哪里？同样是超出患者实际需要的服务，为何有的止于行政处理，有的被定性为欺诈骗保，有的甚至进入刑事程序？临床医师因尺度焦虑而保守执业或防御性检查，管理端则因定性盲区而难以预先判断行为风险等级。本调研的目的，即在于以现行有效的法律规范为基准，厘清