烟草专卖零售许可证许可类（或管理类）事项申请表 示例样本 完整版.docxVIP

江西省婺源县烟草专卖局

烟草专卖零售许可证管理类事项申请表

申请事项基本信息

申请类型

eq\o\ac(□)停业

事由：

申请停业期限：自____年___月___日至_____年___月___日

eq\o\ac(□)恢复营业

原停业期限：自____年___月___日至_____年___月___日

eq\o\ac(□)补办

eq\o\ac(□)正本eq\o\ac(□)副本

eq\o\ac(□)歇业

事由：_______________________________________________________

许可证号

联系人

联系电话

文书

送达方式

□邮寄送达。邮寄地址：

eq\o\ac(□,√)直接送达□其他

申请人

（签名或印章）

年月日

代理人

（签名或印章）

年月日

申请人基本情况（略）

申请人承诺：

以上信息经本人核对