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校外托管机构安全家长摸排问卷

尊敬的各位家长：

为全面落实校外托管机构安全管理主体责任，精准排查各类安全风险隐患，充分掌握每一位托管学员的基础信息、特殊健康情况、接送安全需求以及您对托管安全工作的意见建议，保障所有学员在托管期间的人身安全与身心健康，特组织本次安全信息摸排，请您根据实际情况如实填写，所有信息仅用于托管机构安全管理存档，严格保密不对外泄露。

一、学员及家庭基础信息摸排

1.学员基本信息

（1）学员姓名：_________性别：□男□女

（2）学员所在学校：_________所在年级：_________班级：_________

（3）学员身份证号/学号：_________（用于紧急情况身份核验）

（4）学员出生日期：______年______月______日

（5）学员当前身高：______cm体重：______kg（用于突发疾病就医初步评估）

2.家庭核心联系人信息

（1）第一监护人（法定监护人）信息

①监护人姓名：_________与学员关系：_________

②联系电话：_________备用联系电话：_________

③工作单位：_________工作地点：_________

④家庭居住地址：_________（精确到门牌号，用于紧急情况上门对接）

（2）第二监护人信息

①监护人姓名：_________与学员关系：______