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危重患者转出评估表.docx

危重患者转出评估表.docx

    危重患者转出评估表

    一、基本信息

    项目

    内容

    填写要求

    患者姓名

    据实填写

    性别

    □男□女

    勾选对应选项

    年龄

    填写周岁

    住院号

    与病案系统一致

    入住ICU日期

    年月日时

    精确到小时

    转出ICU日期

    年月日时

    精确到小时

    ICU住院时长

    天小时

    据实计算

    转出科室

    填写目标科室全称

    转入科室接收医师

    填写接收医师签字

    转出责任医师

    填写转出医师签字

    转出责任护士

    填写转出护士签字

    转运陪同人员

    □医师□护士□医师+护士□医师+护士+呼吸治疗师

    勾选对应选项并签字确认

    患者身份标识

    □腕带信息完整准确□无腕带□腕带信息错误（需补全/修正后转出

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