康复医学工作流程与病历书写.pptxVIP

康复医学工作流程与病历书写以功能障碍为中心·评定贯穿全程·书写规范落地2026年

内容导览01流程总览康复病历核心认知与工作流程框架02评定闭环三阶段评定制度与常用量表03书写规范入院记录、病程记录与质控要求04模板落地常见病种范例固化书写标准

01流程总览以功能障碍为中心康复病历是功能评定、综合评估、跨科性评估的病历

康复病历的四大特征康复病历的本质，是以功能障碍为中心的专业病历书写须遵循客观、真实、准确、规范原则，在ICF框架下实现对患者的全人管理。以功能障碍为中心区别于临床病历的疾病诊断导向，聚焦功能残损的评定与处置。功能评定的病历以量表得分为核心证据，量化记录功能变化。综合评估的病历涵盖躯体、认知、心理、社会参与多维信息。跨科性评估的病历整合医师、治疗师、护理等多专业评估结果。ICF框架

康复工作流程总览康复服务是一条以评定为锚点的闭环流程1接诊与病史采集主诉、现病史围绕功能障碍展开2初期评定入院后48小时内完成，明确功能基线3制定康复计划依据评定结果确定近期与远期目标4实施康复治疗PT、OT、ST等多手段综合干预5中期评定每2周动态监测，及时调整方案6末期评定与出院评估疗效，出具回归指导建议

规范化的现实难点康复病历至今缺乏统一独立格式，多沿用临床医学模式对比临床医学与康复医学的病历书写基础，明确康复专科规范化的方向所在。因此康复病历书写须在临床