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医疗质量持续改进方案2篇

第一篇

本次院级医疗质量持续改进方案以《三级公立医院绩效考核操作手册（2023版）》《医疗质量管理办法》《医疗机构临床路径管理指导原则》为核心依据，覆盖全院28个临床科室、7个医技科室、12个行政后勤支撑科室，实施周期为2024年1月1日至2024年12月31日，核心目标是将住院患者总死亡率较上年下降0.12个百分点、四级手术占比提升3个百分点、临床路径入径率提升至75%以上、患者满意度得分提升至96分以上，各项核心考核指标进入全省三级公立医院前10位。

一、核心改进维度及管控措施

（一）核心医疗安全指标精细化管控

1.非计划再次手术专项治理：明确非计划再次手术定义为同一次住院期间因本次手术操作、术后管理不当导致的再次手术，发生率控制目标为0.5%以下，较上年下降0.3个百分点。建立术前讨论分级审核机制，三四级手术、高龄患者（80岁以上）手术、合并3种以上基础疾病的患者手术术前讨论必须有副主任医师及以上职称人员参与，涉及多器官病变的病例需组织至少3个相关科室的多学科术前讨论，讨论记录需明确手术风险点、应对预案、主刀医师资质要求，未按要求开展术前讨论的手术不得排期。建立非计划再次手术72小时上报制度，科室发生非计划再次手术后需第一时间上报医务部及质量管理科，72小时内提交包含事件经过、根因分析、改进措施的专项报告，质量管理科联合医务部、手术科室主任组成专项