手术器械清洗不合格返工知情同意书.docx

手术器械清洗不合格返工知情同意书

知情同意书编号：[CSSD-GZ-202X-00XX]

医疗机构名称：_________________________

消毒供应中心（CSSD）编号：__________

返工发起时间：______年______月______日______时______分

一、返工背景与基本信息告知

（一）本次不合格器械基本情况

1.器械来源信息

本次涉及清洗不合格的器械批次，原使用科室为：□手术室□骨科专科手术室□妇产科手术室□内镜中心□口腔科门诊□介入导管室□普通外科病房□其他_________；原使用手术/操作名称：__________________