医用氧气泄漏紧急撤离知情同意书.docx

医用氧气泄漏紧急撤离知情同意书

医疗机构名称：_____________________医疗机构编码：_____________________

事件编号：_____________________签署地点：_____________________

签署时间：______年______月______日______时______分

一、事件背景与当前风险告知

本次紧急撤离触发原因为我院______区域（具体位置：______楼______层______科/病区医用氧气输送管道/液氧储罐/终端供氧接口）于______年______月______日______时______分发生氧气泄漏，