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医保结算清单管理制度

第一章总则

第一条为规范我院医保结算清单填报、审核、上传及全流程管理工作，保障医保基金结算的准确性、合规性，维护参保人员、医疗机构与医保经办机构三方合法权益，根据《国家医疗保障局关于印发医疗保障基金结算清单管理办法的通知》（医保发〔2021〕39号）、《医疗保障基金结算清单填写规范》及各统筹地区医保管理相关规定，结合我院实际运营情况，制定本制度。

第二条本制度所称医保结算清单，是指医疗机构开展医保定点服务后，向医保经办机构申请医疗费用结算时提交的核心业务单据，是医保经办机构开展基金结算、付费核算、稽核检查及医保绩效评价的法定依据，其数据质量直接关系DRG/DIP付费、按项目付费等各类医保支付方式的执行效果。

第三条本制度适用于我院所有医保定点服务场景下的结算清单管理工作，涵盖职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、生育保险、工伤保险、长期护理保险及各类医疗救助、商业补充医疗保险等参保人员的门诊、住院、日间手术、门诊慢特病等全部医保结算业务。

第四条医保结算清单管理工作遵循“统一标准、分级负责、全程管控、客观准确、安全保密”的原则，确保所有数据来源可追溯、内容真实有效、填报符合规范，坚决杜绝虚构服务、虚增费用、高套编码等欺诈骗保行为。

第二章管理职责与组织架构

第五条成立医院医保结算清单管理工作领导小组，由院长任组长，分管医疗、医保、病案的副院长任