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医疗不良事件沟通知情同意书

文件编号：[医疗机构编码]-AE-IC-[YYYY]-[XXXX]

告知主体：[医疗机构全称]经办人：[医师/医务管理人员姓名]执业证书编号：[医师执业证号/工号]告知时间：____年____月____日____时____分

被告知主体：

1.患者本人：姓名____性别____年龄____科室____床号____住院号/门诊号____身份证号____联系电话____

2.授权委托人/近亲属：姓名____与患者关系____身份证号____联系电话____住址____

一、知情告知前提说明

1.本次告知严格遵循《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国医师法》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构管理条例》等法律法规要求，属于不良事件发生后医疗机构履行法定告知义务的必要程序，所有告知内容均基于已核实的客观事实，不存在隐瞒、误导或夸大。

2.本次告知针对的不良事件，是指在诊疗过程中发生的、非疾病自然进展导致的、可能造成患者人身损害、诊疗成本增加或诊疗周期延长的意外事件，已按照《医疗质量安全事件报告暂行规定》完成院内上报，相关原始记录（病历、检查报告、操作记录、监护数据、耗材溯源信息等）已按规范封存，双方可共同申请调取查阅。

3.被告知方签署本同意书仅代表确认已完整接收不良事件相关信息，不代表认同事件责任归属，不影响后续通过协商