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婴幼儿红臀长期处置知情同意书

患儿基本信息

姓名：__________性别：□男□女出生日期：______年______月______日年龄：______月龄

住院号/门诊号：__________过敏史：□无□有：____________________监护人姓名：__________与患儿关系：__________联系电话：__________

通讯地址：________________________________________接诊医师：__________评估日期：______年______月______日

一、病情与处置必要性告知

1.疾病定义与分期评估

本次患儿经临床评估确诊为婴幼儿红臀（尿布性皮炎），目前分期为：

□Ⅰ度（轻度）：肛周、会阴部、臀部皮肤局限性潮红，范围＜20cm2，无破溃、渗出，患儿日常哭闹无明显关联，皮肤完整性未受损；

□Ⅱ度（中度）：潮红范围＞20cm2，伴随皮肤散在丘疹、红斑，局部表皮轻度破损，无明显渗出，患儿换尿布、清洗臀部时出现哭闹反应，皮肤完整性轻度受损；

□Ⅲ度（重度）：皮肤大片潮红融合，伴随水疱、破溃、渗出，部分区域可见脓性分泌物或溃疡，严重者可蔓延至大腿内侧、下腹部，患儿持续性哭闹、烦躁，触碰臀部时反应剧烈，存在继发细菌、真菌感染风险。

本次评估患儿红臀持续时间：□＜7天□7-14天□14-30天