内镜室院感质量控制总结.docxVIP

内镜室院感质量控制总结

一、总结范围与编制依据

院感防控是内镜室医疗安全的底线，本总结所有数据均来自日常质控的原始记录，不存在事后补录、修饰调整的情况，可直接作为院感考核、资源申请、事件追溯的正式依据。

1.总结周期：202X年1月1日至202X年12月31日

2.覆盖区域：内镜诊疗区、清洗消毒区、无菌物品存放区、医务人员职业防护缓冲区、医疗废物暂存点

3.覆盖人员：内镜执业医师8名、专职洗消人员6名、护理人员12名、工勤转运人员2名，合计在岗28人

4.覆盖器械：胃镜12条、肠镜8条、十二指肠镜2条、支气管镜3条，合计在用软式内镜25条

5.编制依据：《软式内镜清洗消毒技术规范》（WS507-2016）、《医院感染管理办法》、《医疗机构消毒技术规范》（WS/T367-2012）、《医院空气净化管理规范》（WS/T368-2012）、本院《院感质量控制考核标准（202X版）》

二、本周期质控工作开展情况

本周期质控采用“日常嵌入+定期督查”的模式，不搞年终突击补材料，所有监测动作均同步记录，确保问题早发现、早处置，避免小隐患演变为感染暴发事件。

1.三级质控巡查机制落地

?班组日查：每班次安排1名质控护士轮值，每4小时对洗消区、诊疗区开展1次现场巡查，重点核查操作步骤符合性、耗材效期、消毒设备运行状态，每日填写《内镜洗消过程质控记录表》，全年累计开展巡查2190