医养结合满意度调查问卷模板_1.docx

医养结合满意度调查问卷模板

为全面掌握医养结合服务开展质量，精准识别服务供给短板，持续优化服务供给，提升老年群体医养结合服务获得感、幸福感、安全感，本次调查采用无记名填写方式，所有数据仅用于服务质量改进分析，严格保护您的个人信息不会泄露，请您根据实际感受填写，感谢您的配合与支持。

一、机构型医养结合机构入住老年人满意度调查问卷

（一）基本信息（请在符合您情况的□打“√”）

1.性别：□男□女□不愿透露

2.年龄区间：□60-69周岁□70-79周岁□80周岁及以上

3.入住本机构时长：□不足3个月□3个月-1年□1年-3年□3年以上

4.您的自理能力情况：□完全自理□半自理□