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手卫生考核督导管理制度

一、制定依据与管理目标

手卫生是预防医院感染最经济、最有效的干预措施，其执行质量直接决定院感暴发风险等级，不存在可放松要求的特殊岗位或特殊时段。

本制度依据《中华人民共和国传染病防治法》《医院感染管理办法》《医务人员手卫生规范》（WS/T313-2019）制定，覆盖医院内所有手卫生相关的设施配置、人员行为、督导考核、奖惩改进全流程，适用范围包含所有进入医院诊疗区域的人员，包括但不限于医师、护士、药师、技师、行政后勤人员、工勤保洁人员、安保人员、进修/实习/规培人员、第三方陪护/配送/维修人员、医学生，无豁免人群。

本制度设定3项可量化考核的核心管理目标：

?全院手卫生总体依从性≥95%，其中重点科室（ICU、新生儿科、手术室、血液透析室、感染性疾病科、产房）依从性达到100%；

?手卫生执行正确率≥90%，重点科室正确率达到95%；

?手卫生相关接触传播院感事件年发生率同比下降≥20%，杜绝因手卫生执行不到位导致的群体性院感暴发；

?手卫生设施完好率100%，耗材空缺时长≤2小时。

二、组织架构与岗位责任

清晰的权责划分是避免手卫生督导“一阵风、走过场”的核心前提，所有岗位责任必须落实到具体个人，而非泛化到部门，设施保障类责任不得转嫁至一线临床人员。

2.1院级手卫生管理组

组成：分管医疗工作的副院长任组长，感控科主任、护理部主任任副组长，成员包