应激性溃疡病历模版.docx

应激性溃疡病历模版

基本信息

姓名：[XXX]

性别：□男/□女

年龄：[XX]岁

民族：[XX族]

籍贯：[XX省XX市]

职业：[XX职业]

婚姻状况：□未婚/□已婚/□离异/□丧偶

入院日期：[YYYY年MM月DD日HH:MM]

记录日期：[YYYY年MM月DD日HH:MM]

病史陈述者：患者本人/家属/陪护人员

可靠程度：□可靠/□基本可靠/□不可靠

身份证号：[XXXXXXXXXXXXXXXXXX]

联系电话：[XXXXXXXXXXX]

住址：[XX省XX市XX区XX路XX号]

紧急联系人：[XXX]与患者关系：[XX]联系电话：[XXXXXXXXXXX]

工作单位：[XX单