隐形正畸支抗钉植入知情同意书.docx

隐形正畸支抗钉植入知情同意书

一、患者基本信息

姓名：____________________性别：□男□女年龄：______岁

病历号：__________________联系电话：____________________

联系地址：________________________________________________

过敏史：□无□有（具体过敏原：________________________）

既往病史：□无□有（具体疾病：________________________，当前控制情况：________________）

当前口内基础情况：

□口腔卫生良好（牙周