种植牙即刻修复手术知情同意书.docx

种植牙即刻修复手术知情同意书

患者基本信息

姓名：____________________性别：____年龄：____门诊号：____________________

联系电话：____________________住址：________________________________________

过敏史：□无□有（具体药物/物质：____________________）

全身病史：□无□有（具体疾病：____________________控制情况：____________________）

口腔局部病史：□无□有（具体情况：____________________）