种植牙知情同意书范本.docx

种植牙知情同意书范本

患者姓名：__________性别：____年龄：____身份证号：____________________

联系电话：____________________住址：____________________________________

种植区域：上颌□左侧□右侧□牙位：_______下颌□左侧□右侧□牙位：_______

拟种植系统：____________________拟种植体数量：____颗拟手术方式：即刻种植□延期种植□即刻负重□延期负重□引导骨再生术GBR□上颌窦提升术□下牙槽神经移位术□骨劈开术□骨移植术□其他：