FIBA经纪人备案表.docxVIP

附件三

FIBA经纪人备案表

姓名

性别

照

片

国籍

护照

号码

常住

地址

固定电话

手机

E-mail

传真

FIBA经纪人证件发证日期

证书有效期

FIBA经纪人证件编号

出生年月日

从事篮球经纪工作累计年限

执业性质

专职□

兼职□

代理球员/国籍

※授权中国篮球协会经纪人（适用FIBA经纪人不能亲自办理备案和经纪活动情况）

姓名

性别

籍贯

身份证号码

年龄

常住地址

联系

方式

固定电话

手机

E-mail

传真

取得中国篮球协会经纪人证书时间

证件编号

授权内容

备案

经纪活动委托人

FIBA经纪人个人承诺

本人已了解《中国篮球协会经纪活动管理办法（试行）》和相关法律、法规的有关规定并承诺将遵照执行。

本人在此特别声明，本人不存在《中国篮球协会经纪活动管理办法（试行）》禁止的情况。

本人已经按照《中国篮球协会经纪活动管理办法（试行）》规定的要求向中国篮球协会提交真实、有效和完整之文件。

如有违反或不符合《中国篮球协会经纪活动管理办法（试行）》的行为，本人愿意承担相关责任。

本人签字：

年?月?日

备案审定

机构意见

（盖章）