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医院死亡病例质量评审工作制度

总则

死亡病例质量评审是识别诊疗流程漏洞、防范同类不良事件重复发生的核心抓手，而非对单个医师的事后追责工具。本制度依据《中华人民共和国医师法》《医疗质量管理办法》《医疗机构医疗质量安全核心制度要点》《病历书写基本规范》及三级医院评审标准制定，覆盖全院所有住院死亡病例、急诊抢救死亡病例、门诊诊疗过程中发生的死亡病例，包含24小时内入院死亡、围手术期死亡、孕产妇死亡、围产儿死亡、涉及医疗纠纷死亡等特殊类型。评审工作坚持“问题导向、循证溯源、非惩罚性为主、责任追溯为辅”的原则，核心目标是优化诊疗流程、降低可避免死亡率，严禁将评审结果作为单一依据处罚医师、反向倒逼临床推诿重症患者；所有参与评审的人员必须对评审过程和内容严格保密，确保临床医师能够真实暴露问题、客观分析原因，避免评审走形式、走过场。

组织架构与权责划分

评审权责的清晰划分是避免评审形式化、意见空泛化的前提，不同层级评审的主体、权限、产出必须边界清晰，不得越权替代或推诿塞责。医院建立三级评审责任体系，各级主体职责明确到岗位、量化到时限：

院级医疗质量与安全管理委员会：由院长任主任，分管医疗副院长任副主任，成员涵盖医务部、质控科、病案管理科、医患沟通办公室、医保科、护理部负责人及10名临床专业资深主任医师，是评审工作的最高决策机构。其核心职责包括：每季度听取死亡病例评审工作汇报，审议年度死亡病例质量分