医美皮肤美容射频RF治疗知情同意书.docx

医美皮肤美容射频RF治疗知情同意书

一、治疗基本信息确认

患者姓名：________性别：____年龄：____身份证号：________联系电话：________门诊/住院病历号：________

皮肤Fitzpatrick分型：□Ⅰ型（极易晒伤，从不晒黑）□Ⅱ型（容易晒伤，很少晒黑）□Ⅲ型（可晒伤，逐渐晒黑）□Ⅳ型（很少晒伤，容易晒黑）□Ⅴ型（极少晒伤，极易晒黑）□Ⅵ型（不晒伤，深色皮肤）

治疗部位：□上面部（额部、眉区、上睑、颞部）□中面部（颧部、苹果肌、鼻唇沟）□下面部（下颌缘、口周、双下巴）□全面部□全颈部□上臂□腰腹部□大腿□妊娠纹/膨胀纹区域