医疗救助入户调查表填写范本.docx

医疗救助入户调查表填写范本

一、调查对象基础信息（填写范本）

项目类别

填写内容

填写说明

户主姓名

张建国

与居民身份证登记姓名一致，不得使用同音别字、简称

居民身份证号

11010519680412

18位数字完整填写，无遗漏

户籍地址

北京市朝阳区潘家园街道松榆里社区12号楼3单元101室

按照户口本登记地址完整填写，具体到门牌号

现居住地址

北京市朝阳区潘家园街道松榆里社区12号楼3单元101室

与户籍地址一致填相同内容，不一致的单独填写实际居住地址

联系电话

138*1234、010-8765*

优先填写能随时联系到的手机号，同时标注固定电话

家庭人口数

5人

共同居住、共享家庭收入