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引流管置入术知情同意书

您好，我是您的主管医师____，您目前的诊断为____，结合您的影像学检查、实验室检验结果及临床症状，经科室诊疗团队集体评估，拟为您实施引流管置入术。为保障您的知情权、选择权，现将该操作的相关信息充分告知如下：

一、疾病诊断与操作必要性

您本次入院后完善相关检查提示[可填写具体病变：如右侧大量胸腔积液、腹腔脓肿、梗阻性黄疸、脑室出血、泌尿系梗阻、术区大量渗血渗液等]，符合引流管置入术的明确适应证：

1.若您存在胸腔积液/气胸：目前您的胸腔积液量已超过300ml、肺组织受压比例达30%以上，或气胸肺压缩比例超过20%且伴随胸闷、呼吸困难症状，若未及时引流，胸腔内积气积液持