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医院夜间急诊服务意见问卷

本问卷旨在全面收集患者及陪同家属对我院夜间急诊服务（服务时段定义为当日18:00至次日8:00）的真实体验与改进意见，所有调研数据均为匿名采集，仅用于医院急诊服务质量持续改进，不会泄露您的任何个人信息，填写问卷约需8-10分钟，恳请您根据真实感受填写，感谢您的支持与配合。

一、基本信息

1.您本次就诊的夜间时段属于

□18:00-21:00□21:00-24:00□0:00-4:00□4:00-8:00

2.您本次参与调研的身份是

□患者本人□患者陪同家属□专业陪诊人员□其他________（请注明）

3.您的年龄区间是

□18岁及