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2026年腹膜透析治疗知情同意书

一、患者基本信息

项目

内容

患者姓名

_____

性别

□男□女

年龄

_____岁

住院号/门诊号

_____

诊断

_____

主管医师

_____

谈话医师

_____

谈话日期

___年_月___日

二、疾病概述与治疗建议

2.1病情说明

患者目前被诊断为终末期肾脏病（尿毒症期），估算肾小球滤过率（eGFR）持续低于15mL/(min·1.73m2)（依据《中国慢性肾脏病早期评价与管理指南》及《KDIGO慢性肾脏病评估与管理临床实践指南》），体内代谢废物（尿素氮、肌酐等）蓄积，水、电解质及酸碱平衡紊乱，已出现以下一项或多项临床表现：

?消化道症状：恶心、呕吐、食欲减退

?水钠潴留：双下肢水肿、胸闷、气喘（肺水肿表现）

?电解质紊乱：高钾血症、代谢性酸中毒

?贫血及乏力、皮肤瘙痒

?其他：_____（根据患者具体病情补充）

注：以上为慢性肾脏病5期（G5期）常见表现。若合并糖尿病、高血压、心血管疾病等，病情进展速度及并发症风险将进一步增加。

2.2治疗方向说明

肾替代治疗是目前维持终末期肾脏病患者生命的主要手段，主要方式包括：

1.腹膜透析

2.血液透析

3.肾移植

三种方式各有优缺点，无绝对优劣之分。主管医师根据患者的年龄、原发病、血管通路条件、腹部情况、家庭支持条件、个人意愿及经济状况综合评