2026年腰椎穿刺检查知情同意书.docxVIP

2026年腰椎穿刺检查知情同意书

一、患者基本信息

项目

内容

项目

内容

患者姓名

性别

年龄

病历号

科室/病区

床号

临床诊断

拟行穿刺节段

通知医师

通知时间

年月日时分

二、检查目的与适应证

医师已向患方说明，本次拟实施的腰椎穿刺（以下简称“腰穿”）属于诊断性操作，其核心目的是获取脑脊液标本进行实验室检测，并测量颅内压力，以协助明确以下诊断问题：

1.疑似中枢神经系统感染（如化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、病毒性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎等），需通过脑脊液常规、生化、涂片、培养及病原学核酸检查确认病原体；

2.疑似蛛网膜下腔出血而头颅CT平扫阴性者，需通过脑脊液红细胞计数及上清液颜色判断有无出血及出血时间；

3.中枢神经系统白血病或淋巴瘤的诊断与疗效评估，需行脑脊液细胞学检查；

4.疑似脱髓鞘疾病（如多发性硬化），需查脑脊液寡克隆区带及IgG指数；

5.颅内压测定，用于辅助判断颅内高压或低压综合征；

6.其他临床需要脑脊液检查方能明确诊断的情形。

本操作仅为诊断目的，不具有治疗作用。部分患者可在腰穿同时向蛛网膜下腔注射造影剂（脊髓造影）或化疗药物（鞘内注射），但该类治疗性操作需另行签署专项知情同意，不在本同意书覆盖范围内。

三、操作过程说明

步骤

具体操作

目的与配合要点

1.核对与准备

医师核对患者身份、凝血功能、影像学结果，确认无禁忌证；患者排空大小便