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2026年血浆置换治疗知情同意书

一、为什么您需要阅读这份文件

血浆置换（PlasmaExchange,PE）是一种将患者血液引出体外、经血浆分离器将血浆与血细胞分离、弃去含有致病物质的血浆，同时补充等量新鲜冰冻血浆或白蛋白溶液的治疗方法。它不是换血，而是换血浆，主要用于清除血液中的致病性自身抗体、免疫复合物、异常球蛋白或毒素。

在您/您的家属接受治疗前，医生有义务向您说明以下内容，请您仔细阅读，充分理解后签署本同意书：

?疾病诊断及血浆置换治疗的必要性

?治疗过程、预期效果及可能出现的风险

?可供选择的其他治疗方案

?治疗费用及医保报销情况

?您需要配合的事项

本同意书一式两份，一份留存病历，一份交患方保存。签署后如对治疗方案有任何疑问，可随时向主管医生提出。

二、疾病诊断与治疗依据

2.1患者基本信息

项目

内容

患者姓名

____________

性别/年龄

____________

住院号/门诊号

____________

血型

____________

体重

____________kg

主要诊断

____________

致病的靶器官损害

____________

2.2本次治疗拟清除的致病物质

疾病名称

主要清除物质

证据等级

血栓性血小板减少性紫癜（TTP）

ADAMTS13自身抗体

I级推荐，一线治疗

急进性肾小球肾炎（抗GBM病）

抗