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2026年牙周治疗知情同意书

一、尊敬的患者：

您好！感谢您选择我院接受牙周治疗。为了充分保障您的知情权和选择权，确保医患双方在相互信任、充分沟通的基础上顺利合作，请您务必在签署本同意书前仔细阅读以下全部条款内容。如有任何疑问，请随时向您的接诊医师提出，我们将予以详细解答。

牙周病是发生在牙齿支持组织（牙龈、牙周膜、牙槽骨、牙骨质）的慢性感染性疾病，是我国成年人牙齿丧失的首位原因。牙周治疗的目标在于控制菌斑、消除炎症、终止疾病进展、保存天然牙，并为后续修复或正畸治疗打下健康的牙周基础。

请您了解并确认以下内容：

一、病情诊断与治疗依据

1.患者经影像学及牙周专科检查，目前临床诊断为：（请在对应选项前打“√”）

□慢性牙周炎□侵袭性牙周炎□牙周-牙髓联合病变

□牙龈炎□其他：________________________

1.主要临床表现为（可多选，由医师填写）：

?牙龈红肿、出血；

?牙周袋形成（袋深3mm）；

?牙槽骨吸收（影像学示不同程度的骨吸收）；

?牙齿松动、移位；

?牙龈退缩、牙根暴露、冷热敏感；

?口腔异味、溢脓。

二、牙周治疗方案

根据您的病情，我们建议并计划实施的治疗方案包括（请在已选定的方案前打“√”）：

（一）基础治疗阶段（适用于所有牙周炎患者）

1.口腔卫生指导（含正确的刷牙方法——Bass刷牙法、牙线及牙间隙刷的