原创力文档2026年射频消融治疗知情同意书
一、患者基本信息
项目
内容
患者姓名
________
性别
□男□女
年龄
____周岁
民族
________
病历号/住院号
________
联系电话
1__****__
身份证号
________________________________
就诊科室
________________
主诊医师
________
过敏史
□无□青霉素□碘造影剂□局麻药□其他：________
目前正在使用的抗凝/抗血小板药物
□无□阿司匹林□氯吡格雷□利伐沙班□华法林□其他：________
合并基础疾病
□无
文档评论（0）