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全科医学科院感质控检查问题原因分析及整改措施

检查概况与总体评价

本次院感质控检查暴露出的问题不是偶发疏漏，而是全科医学科在感控执行链条上存在系统性薄弱环节。2025年第三季度院感专项质控检查覆盖全科医学科病区、门诊诊室、治疗室、换药室及污物暂存间，检查方式为现场查看、随机提问、台账追溯与ATP生物荧光检测抽测。共发现4大类17项问题，其中手卫生依从性、医疗废物分类、环境物表消毒合格率三项指标低于医院感控基线要求（手卫生依从率实测62%，低于院级目标值90%；物表ATP检测合格率71%，低于目标值85%）。本章结论：上述问题的主要原因并非人员不知晓规范，而是执行层面的监管缺位与设施配置不合理，整改必须从流程重构和责任制切入，单纯增加培训频次无法解决根因。

问题清单与根因分析

问题一：手卫生依从性未达标

现场发现：随机观察病区医护人员50次手卫生时机，实际执行31次，依从率62%。其中接触患者周围环境后（如整理床单位、触碰床栏、调节输液泵）的执行率最低，仅为41%。快速手消毒液消耗量统计显示，病区7月人均日消耗量5.2mL，远低于按床日数推算的应耗量（≥15mL/床日）。

根因分析：

认知偏差：部分医护人员将「接触患者周围环境后」归类为低风险时机，未建立“患者区域”意识。全科医学科老年患者多、陪护人员多、病床间距不足（部分病房床间距实测