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医用耗材收费透明度满意度调查问卷.docx

医用耗材收费透明度满意度调查问卷.docx

    医用耗材收费透明度满意度调查问卷

    一、基本信息采集（所有选项均为单选，未标注特殊说明项请您仅选1项）

    1.您的性别：

    □A.男

    □B.女

    2.您的年龄区间：

    □A.18周岁及以下

    □B.19-30周岁

    □C.31-45周岁

    □D.46-60周岁

    □E.61周岁及以上

    3.您本次接受医疗服务的医疗机构等级：

    □A.三级甲等医院

    □B.三级乙等/丙等医院

    □C.二级甲等医院

    □D.二级乙等/丙等医院

    □E.一级社区卫生服务中心/乡镇卫生院

    □F.民营营利性医疗机构

    □G.其他____（请注明）

    4.您本次诊疗过程中使用医用耗材的总费用区间：

    □A.1000元及

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