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手卫生管理质量评价标准

（正文直接起始，无额外前缀）

一、基础管理维度评价标准（权重200分）

本维度所有评价指标均需符合医疗机构感控核心要求，无弹性调整空间，所有台账记录需可溯源、可复核，严禁事后补造、篡改材料。其一为组织架构与制度建设子项，医疗机构必须成立跨部门手卫生专项管理小组，小组成员覆盖感控管理部门、医务管理部门、护理管理部门、后勤保障部门、临床医技科室负责人、重点感控部门（ICU、新生儿科、血透室、感染性疾病科）专职感控人员，总人数不得少于7人，小组需明确各成员岗位职责，避免出现权责交叉、无人兜底的管理漏洞，手卫生管理小组每季度至少召开1次专项工作会议，会议议题需至少包含上季度手卫生数据复盘、现存问题研判、下季度整改部署三类核心内容，会议签到、发言记录、整改清单留存完整率需达到100%。二级临床及以上机构的手卫生管理网络需下沉至所有一线诊疗科室，每个临床科室需设置1名手卫生管理员，由科室感控护士兼任，每月上报科室手卫生执行相关数据，临床科室手卫生管理员配置覆盖率需达到100%。制度建设层面，医疗机构不得直接照搬通用版手卫生规范文本，需结合自身科室设置、患者群体特征制定适配性细则：其中手术部、新生儿重症监护室、呼吸道传染病定点收治区域需单独制定针对性手卫生管理细则，明确不同操作场景的手卫生执行流程、质控节点；手卫生相关制度的修订周期不得超过3年，若国家或行业发布新版手卫生