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初中学生矛盾纠纷调解记录表

适用场景：初中班级学生日常矛盾、同学纠纷、言语冲突、误会争执、小摩擦调解登记，学校德育台账存档、班主任日常工作记录、问题学生跟踪管理、平安校园资料归档

编制说明：本表依据中小学德育管理、校园安全治理相关要求制定，聚焦初中生人际交往、青春期情绪矛盾特点，统一纠纷调解记录规范。内容涵盖事件经过、双方陈述、调解过程、整改承诺、跟踪回访，结构完整、填写便捷、留存规范，适合初中各班常态化使用。

一、填表规范说明

1.及时登记：班级发生学生矛盾、争执纠纷、人际摩擦、言语冲突等问题，处理结束后当日完成登记，做到一事一表、有据可查。

2.客观写实：如实记录事件时间、地点、起因、经过、结果，不夸大、不删减、不主观臆断，完整还原事实过程。

3.过程完整：完整填写双方学生诉求、调解内容、教育引导要点、整改承诺及后续跟踪情况，保证闭环管理。

4.存档规范：本表手写填写、签字齐全，学期统一整理归档，作为班级德育、学生行为管理、问题跟踪的原始资料。

5.正向育人：以调解化解矛盾、疏导情绪、修复关系为核心，重在教育引导、规范行为、预防再发。

二、学生矛盾纠纷调解记录表（正式模板）

学生矛盾纠纷调解基本信息

纠纷日期

______年____月____日______时______分

纠纷地点

□教室□走廊□操场□宿舍□其他：__________

涉及班级